□记者 谭乐之

日前，中再寿险发布《惠民保的内涵、现状及可持续发展》（以下简称《报告》）指出，惠民保是多层次医疗保障体系中社会基本医保和商业健康险的衔接及过渡，但两者之间的衔接出现公平性和商业性、政府职能和保险公司职能边界不清晰的问题。如何厘清边界、发挥强项，即发挥好“政府指导+商业经营”机制，是惠民保可持续发展的核心。

普惠金融=限制利润？

(资料图片)

惠民保是否一定要限制利润率或最低赔付率？

《报告》认为，普惠金融鼓励用商业机制保证可持续发展，被限制盈利水平并无依据。

《报告》指出，对于惠民保而言，政府机构通常通过限制其最低赔付率来管控商业保险公司利润率。最低赔付率一般设置在85%-90%，保险公司要用剩下的10%-15%利润率实现对销售、运营和超赔风险等三类成本的覆盖。

惠民保运作原理是代际和人群转移支付。这要求政府部门在参保人群覆盖率上给予支持，但实际情况是高参保率的惠民保项目离不开保险公司自身私域流量和销售能力贡献，而私域流量需要保险公司向渠道和销售人员支付较高费用才能被有效转化。

在较低盈利水平下，惠民保会进入“保本微利”均衡状态。这种状态和如今商业保险公司经办大病保险业务相似，让保险公司丧失商业动力，只扮演“代办”角色。

责任调整是否合理？

惠民保的责任调整是否合理？

《报告》认为，在惠民保经办初期，由于医保数据不能提供或者数据颗粒度不够，保险公司无法作出准确定价和责任设计，产品赔付率低于政府预期。因此，有些地区会在保险期间通过责任调整方式将赔付率“冲高”到特定水平。

而在传统商业保险领域，无论个险还是团险，保险公司必须按照向监管机构备案或审批的条款承保，并且一旦承保，由于保险合同保障性和附和性特征，保险公司通常不对条款保障内容进行调整。

《报告》认为，惠民保期中责任调整会带来一些问题。比如，难以保证公平性，调整责任后的追赔并不能覆盖到所有应获赔人群，有些人因为不知情或其他流程问题没有获赔；调整责任的受益主体仍然是患病人群，而健康体没有享受到调整责任的福利。又比如，频繁的责任调整会让民众认为保险条款不再具有严肃性和保证性，保险条款既可能扩大理赔，也可能缩小理赔，最终打击保险业的契约精神；某些城市甚至对追赔采取“黑箱”操作（不公布责任调整细则）模式，更加影响惠民保公信力。

权利让渡是否有公平对价?

核保、理赔权利的让渡是否有公平对价？

《报告》指出，在很多惠民保项目中，保险公司丧失了核保和理赔权利，但却没有得到同等的对价。惠民保为实现公平的可及性，取消了年龄和健康程度的承保约束，使得其运作原理从风险同质转变为代际和人群转移支付。代际转移支付通常能在团险中实现，传统团险一般可确保风险可控。而惠民保虽具备一定团险特征，但其销售和推广很大程度依赖个险方式，民众可选择参保或不参保。

因此，惠民保放弃核保手段对价需要政府部门在参保率、参保人群结构上予以支持，但现实情况是不同地方政府部门的支持力度和方式不同，有些地区的支持流于表面。在理赔端，为解决民众理赔跑腿难问题，很多地区开通理赔“一站式”结算，其中，有些结算流程剥夺了保险公司核赔的权利，自动按照内嵌的理赔规则理算，医保部门定期给保险公司发送理赔账单大数，保险公司按照大数进行理赔款结算和入账。而对于谁出险、为何出险以及具体医疗项目，保险公司拿不到数据，做不到理赔判断，使得不合理、不符合条款约定的医疗项目获得惠民保赔付。

共保体权限＞总公司？

共保体权限是否应该超越总公司的管理制度？

《报告》指出，共保体多见于巨灾风险领域，用于承保发生频次极低（如大地震、核灾难）、损失极大的风险。惠民保业务承保的风险特性和巨灾风险有一定差异，共保体带给惠民保的价值更多在于销售能力（尤其是私域流量）的聚合。

共保体为统一行动，通常会制定共保体章程。共保体章程如果和总公司内控制度或流程不一致，实务中为配合惠民保项目，往往以共保体章程为准。这使得保险公司内控风险管理机制被“架空”，面临较大操作风险。

《报告》指出，缓解惠民保可持续发展难题，一方面，要让民众充分理解并认同惠民保代际转移机制，或者通过将惠民保的定位从“巨灾风险保障”向“健康管理聚合平台”延展来留住年轻人和健康体；另一方面，要划清政府和商业主体之间的权责边界，保证惠民保具有较强的商业属性，给予商业主体充分的参与积极性。

《报告》认为，惠民保的理想状态是最终能够达到动态平衡，每个城市中都有一部分具备风险共济意识的民众愿意持续加入惠民保计划，他们的融资水平能够支撑老年人和带病体的待遇水平。

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