阿拉巴马大学伯明翰分校遗传学博士@生物狗Y博：

(资料图片仅供参考)

最普遍的医疗腐败是啥？反腐风暴中详解中国医疗腐败的新研究

最近点开国内医疗信息的媒体平台，几乎都在关注反腐，像之前引起轰动的150多位院长落马。甚至点开财经资讯媒体，和医疗相关的还是在讲反腐，例如中国医药板块大跌，原因：反腐。

在国内医疗媒体纷纷晋升法制频道的时刻，国外医疗资讯的头条还停留在某某药企的财报结果等常规操作，这种平行空间的割裂感其实挺有意思。

不过令人遗憾的是，谈论到医疗腐败，很多人的反应永远是很黑很腐败，具体到底多黑多腐败没什么定量，反正就是腐败。如果不了解一个问题的真实严重性，甚至不清楚这个问题具体是什么，谈何解决问题呢？

巧的是2023年2月学术期刊《Health Policy and Planning》上发表了一篇中国与美国研究人员合作的论文Understanding medical corruption in China: a mixed-methods study，用多种方式收集数据分析当下中国的医疗腐败问题。

这项研究的研究方法也挺有意思，主要通过中国裁判文书网上的判决书信息，分析2013-2019年医疗腐败相关案件，来归类中国医疗腐败的情况。从这个时间范围来看信息比较新，特别还涵盖了医保集采后情况，对如今也有参考意义。

该研究还利用另一个全国的调查来看看曾经中国医疗腐败的代表现象——红包，近年来的情况。

以上两种“大数据”外，研究人员还找了17个医疗“关键证人”，既有医药代表，还有医疗管理者、医生、患者，通过深入访谈来获得医疗腐败的最新变化情况，以及各个利益相关方的看法。

从研究结果看，一个观察是“红包”已经是罕见现象。研究里分析的2011-2018年全国调查，只有0.4%的门诊患者与1.4%的住院患者给过红包。这在其它关于中国医疗腐败的研究里也有验证，和其它发展中国家相比，病人直接贿赂医生的行为在中国少很多。

但过往收受红包的普遍性至今仍然影响着中国医疗界在公众心中的形象，过去红包催生的医患关系紧张也未随着红包的逐渐消失而好转。甚至红包的消失都没怎么引起公众注意。

为何会如此？这大概是由于医疗中服务供应方和获取者天然的不对等性。医院、医生、护士，和患者在医疗信息上不存在平等性，红包在这种地位不对等的背景下成了强势一方对弱势一方赤裸裸地掠夺。导致的不仅是弱势一方短期的经济损失，还有更长期也更广泛的心理伤害。

设想，无论医院行政人员或医生从医药或器械经销商那里拿多少回扣，普通患者不会接触到——患者利益可能会受到很大伤害，但由于患者本身不知情，对医疗体系的信任度不会受影响（回扣如果广泛到众人皆知，那就是另一回事了）。可医生只要向患者收取红包，就算数额不大，这对患者信任的打击会非常直接。而且还会扩散到其它医疗场景，比如患者去看另一个医生，也将纠结是不是要送红包，可能连面都没见就已经不信任了。

在医疗反腐风暴里，个人认为还是要看到中国医疗行业过去几十年的一些巨大进步，而红包现象的消失就值得更多人去知晓，也有助于缓解紧张的医患关系，增加民众对医疗系统的信任。

红包不见了，那当下中国的医疗腐败到底以什么形式存在呢？

医疗腐败一般可以分为三大类，一种是盗窃性质的，比如直接“偷药”，贪污也算在内——盗窃公共资源，另一种是受贿，比如回扣，上述红包也类似，最后一种是虚假信息，例如保险诈骗。

研究人员找到的裁判文书网里近四千个医疗腐败案例，排在首位的腐败行为是受贿，占比高达68.1%，之后是贪污，22.8%，最后是诈骗，占比9.1%。

医疗腐败中最普遍的现象是受贿，而向病人收红包这种受贿已经销声匿迹，那受贿的以什么形式存在的呢？

裁判文书网中医疗受贿的主体，绝大多数（79.8%）来自医疗机构，政府只有14%，医疗保险单位是6.2%。而受贿的涉事领域也与医疗机构的主导位置相对应，排在首位的是药品（32%），器械（26%），基础建设（16%），一次性耗材（12%），人员调动与保险报销分别只占8%与6%。

从这些数据可以看出，中国医疗腐败的最大问题已经变成了商业行贿。医疗系统里的供应商，无论是药品，医疗器械还是医疗耗材，为了在商业竞争中占据优势，向医疗机构里的工作人员行贿。而基础建设则主要是兴建翻修医院时出现的腐败现象。

商业行贿的普遍性也反映在当下医疗系统反腐风暴的涉事人员上，如医药代表站上风口浪尖。

有哪些因素促使商业行贿成为中国医疗腐败的主流呢？研究的深入访谈部分提供了很多重要线索。

例如访谈内容显示医疗系统的工作人员存在受贿的压力。这个听上去好像比较扯，怎么还有人逼着你拿回扣啊。可是参考医疗系统内部的地位权力动态，这其实挺容易理解。

中国当然有很多大牌医生很有钱，但也有大量基层医生的正规合法收入比较低，让他（她）承受着着巨大的个人经济压力，这是接受贿赂的一大诱因。此外，医疗服务定价上的缺陷也让商业行贿获得了更多空间，如医疗服务中医务人员劳动力补偿较低，而药品、检测的利润高很多，这种扭曲的定价体系使得从医药公司拿回扣成了一个找补的途径。

此外，医疗系统内的权力地位特点也带来了同僚压力，当一个部门里很多医生拿回扣，不拿的人就会被孤立。除了医疗服务者面临的受贿压力，中国医疗腐败的诱因中还有受贿机会的普遍性。

中国医疗系统的监管在不断完善，但仍然存在很多弱点，例如医疗机构内部的监察能力偏弱，外部监察系统也会受到人力有限等因素无法面面俱到。此外，医疗系统管理方、地方政府也会因为政治、经济利益不愿意对医疗腐败做强制干预。而在行贿的主要主体：医药公司那一边，中国的医药产业同质化严重，利润率又很高，导致行贿能力成了一种关键竞争力。

虽然商业行贿是中国医疗腐败的主要形式，但该研究中对另一种腐败——贪污的分析也很值得注意。研究里的贪污案例主流也是来自医疗机构的人员，占比达77.4%。可是在访谈里，不同于受贿大家认为可能存在面对压力的被迫性，贪污均被认为不存在外界压力，就是自甘堕落。

为什么会有这种差异？因为贪污的主体往往是医院的高层，普遍有着良好的经济收入，而且在权力系统里地位也较高，不去强迫别人就不错了，哪来的被强迫？而这种医院高层的腐败需要特别关注，因为如受访的“关键证人”指出的，这些人影响极大，如果存在腐败很可能导致整个医院的腐败行为泛滥。

甚至在行贿案的金额里我们也能看到高层领头作用，研究中的行贿案平均涉案金额为78万人民币，可中位金额只有20万，这意味着少数大案在拉升平均金额。什么样的大案呢？468名官员或医院院长的受贿金额超过了1000万，金额最高的是一位省级医院院长，超过了一亿。

参考这项研究，如今的医疗反腐集中在医疗企业借着市场推广为名的商业行贿，多位医院管理层涉案也就不难理解了。

不过在轰轰烈烈的医疗反腐运动中，我们也应更全面看待医疗腐败问题。

其一，如前文红包现象逐渐消失里提到的，不该因为医疗领域现存的腐败现象就否认中国医疗过去几十年取得的进步。而这不局限于红包这一件事上，医药企业的商业行贿问题仍然严重，可医保集采等措施对此是有抑制作用的。集采带来的采购权上缴以及药品定价大幅下降，已经在压缩不少药品器械的商业行贿空间。

不过，一个良好的医疗体系评价标准不仅仅是廉洁、低成本，还有效率、效果。集采压缩行贿空间的同时，我们也应注意近年来过度侧重价格带来的医疗价值评价体系偏颇化，未必能将医疗服务的最终对象——公众的利益最大化。

其二，医疗腐败比以前有好转，不代表这不再是问题，更不代表其危害就在变小。实际上，在上述中美研究人员合作的研究里，所有“关键证人”都认为医疗腐败带来了各种负面影响。例如导致医疗成本增加，质量也可能下降（使用回扣高质量差的药物器械）。

此外，当医药行业的核心竞争力异化为打着市场推广旗号的行贿能力时，中国医药行业的长期发展也会受到打击。最近很多媒体都再度关注到国内药企极高的营销费用占比，可我们同样需要注意与营销费用形成鲜明对比的是研发投入极低。到底是营销作用太大让研发变得不重要，还是因为营销太重要，让研发都分不到钱，我们不得而知。但这样的研发投入，很难想象这些药企能具有长期生命力，至少在一个健康的医疗市场里，它们不可能有竞争力。

医疗腐败还在让医患关系持续紧张，也威胁医疗服务行业的长期发展。无论老百姓认为腐败有多普遍，中国社会里腐败仍然不是一件光彩的事。来自医疗系统的“关键证人”也都提到就算受贿很普遍，仍然被忌讳。当医疗机构里存在普遍的受贿压力时，未来有多少年轻人愿意进入这样的工作环境？

最后，有效的医疗反腐需要有更长久的综合措施。运动式的整顿可以在短时间威慑犯罪分子，或是堵住当下流行的犯罪方式，但若不通过长期的制度手段消除促成犯罪的客观因素，终究只能是暂时的打补丁行为。

例如，医疗服务奖励机制的扭曲会让接受商业贿赂的经济压力一直存在。过去几十年里我们就在现实生活里见证了持续的“受贿压力”下，医疗腐败的不断“变形”，向患者收取红包演变为从企业拿回扣，随着采购审计的规范化，如今又衍生出以学术会议、交流为名的赞助费、劳务费。即使当下的反腐风暴让泛滥的学术会议交流收敛，若无法让医疗服务的激励机制合理化，让正经“打工”的普通医生收入符合付出，过几年恐怕一些企业又能整出什么创新。

在我们介绍的中国医疗腐败研究论文里，作者就提出中国应该参考多个发达国家的Sunshine Act，规范医药企业与医疗结构、医疗服务人员的来往。像美国在2010年通过的Physician Payments Sunshine Act，要求药企每年都将与医生、医院的经济往来记录提供给政府，公开收录。

这是非常好的建议。企业与医院、医生有往来是正常的，有些也会带来医药行业的关键创新，比如企业提供新药、新疗法的资讯，医生提供反馈以及未来研发意见等等。涉及经济往来也很正常，医生如果付出了时间或精力，应该得到合理的补偿。但这些往来应该也需要见光，医疗的最终消费者——公众，绝对有权看到这些经济往来。

也需要有完善的医疗机构内部与外部监管机制。裁判文书网的医疗腐败案件中，受贿与贪污的平均发现时间均高达5年。运作良好的医疗系统不应该等某个医生、院长拿回扣都拿了5年了，甚至是撞上专项整风才被惩处。通过医疗系统内部的监督，让违规行为在刚出现时就得以纠正，才能有效杜绝医疗腐败，也能减少腐败的“同僚压力”。

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